سکوتِ سنگین، در واکاویِ خاموشیِ خانواده‌های داغدار در برابرِ ابهامِ قصورِ پزشکی در سیستان

باید از یک تمایز آغاز کرد. نبودنِ شکایت با نبودنِ خطا یکی نیست. آمارِ شکایت‌ها آینه‌ی رنجِ واقعی نیست، آینه‌ی امکانِ بیانِ رنج است. همان‌سان که پزشکِ کارآزموده از سکوتِ یک عضو بر بیماری پی می‌برد، پژوهشگرِ اجتماع نیز از خاموشیِ یک جمعیت به ساختارهایی می‌رسد که زبان را در گلو نگه می‌دارند. وقتی کسی با نشانه‌های سرماخوردگی به بیمارستان می‌رود و پس از یک تزریق، بی‌جان بازمی‌گردد، ابهام حقِ خانواده است و روشن‌شدنِ ابهام حقِ جامعه. اگر این حق مطالبه نشود، تنها ضایعه‌ی یک خانواده نیست. حلقه‌ی یادگیریِ یک نظامِ درمانی نیز از هم می‌گسلد.

نخستین لایه از این سکوت، لایه‌ی معناست. در جهانِ فرهنگیِ سیستان، که ایمانِ دینی و میراثِ کهنِ زیستِ کشاورزی و خشکسالی‌زده در آن درهم تنیده است، مرگ پیش از آنکه پدیده‌ای زیستی باشد، رخدادی معنایی است. باور به قسمت و اجل و اینکه عمر به دست خداست در چنین جهانی تنها یک آموزه نیست. سازوکاری روانی و اجتماعی برای تاب‌آوریِ سوگ است. جامعه‌شناسانِ دین از دیرباز یادآور شده‌اند که باورهای تقدیرگرا کارکردِ تسلی‌بخش دارند و انسان را در برابر بی‌معناییِ فقدان نگه می‌دارند. روان‌شناسیِ شناختی نیز از کاهشِ ناهمخوانی سخن می‌گوید. ذهنِ داغدار برای آنکه زیرِ بارِ این اندیشه نشکند که شاید می‌شد نجاتش داد، به روایتی پناه می‌برد که در آن هیچ‌کس مقصر نیست و همه‌چیز از پیش نوشته بوده است. اینجا تقدیر، پناهگاهِ ذهن از عذابِ خودسرزنشی و کینه است. پس پیوند زدنِ قصور به دستِ سرنوشت را نه نشانه‌ی جهل، که تدبیرِ فرهنگیِ یک جماعت برای زنده‌ماندن در رنج باید خواند. اما هر تدبیرِ تسلی‌بخش هزینه‌ای دارد. آنچه دلِ داغدار را آرام می‌کند، ناخواسته خطا را از دیدِ جامعه پنهان می‌سازد و راه را بر اصلاح می‌بندد.

لایه‌ی دوم، لایه‌ی مادی است. عدالت، هر قدر در اصل همگانی باشد، در عمل کالایی گران است. اقتصاددانانِ نهادگرا از هزینه‌های مبادله سخن می‌گویند: هزینه‌ی شناختنِ راه، گردآوریِ مدرک، رفت‌وآمد، وکیل، کارشناسی، و مهم‌تر از همه زمان. خانواده‌ای که پیشتر بارِ درمان را با دشواری کشیده و شاید در همان فرایند از پس‌اندازِ اندکش گذشته است، پس از فقدان نه توانِ مالیِ پیگیری دارد و نه مجالِ روانی‌اش. فقر در این‌جا فقط کمبودِ پول نیست. کوتاهیِ افقِ زمانی است. آن‌که برای نان امروز می‌دود، به دادخواهیِ فردا نمی‌رسد. افزون بر آن، پیچیدگیِ دانشِ پزشکی، آنچه اقتصاددانان عدم تقارنِ اطلاعات می‌نامند، بارِ اثبات را بر دوشِ ضعیف‌ترین طرف می‌گذارد. بیمار و بستگانش نه زبانِ پرونده را می‌فهمند و نه معیارِ استانداردِ مراقبت را، و ناچارند برای فهمیدنِ آنچه بر عزیزشان گذشته، به همان دانشی متوسل شوند که خود مظنونِ ماجراست.

لایه‌ی سوم، لایه‌ی آگاهی و اعتماد است. پیر بوردیو از سرمایه‌ی فرهنگی و عادت‌واره سخن می‌گفت، یعنی توانی نانوشته برای حرکت در فضاهای رسمی. کسی که هرگز با دادگاه و نظام پزشکی و پزشکی قانونی سر و کار نداشته، نه‌فقط راه را نمی‌داند، که در بنیاد باور ندارد این راه به او تعلق دارد. اینجا به سرمایه‌ی اجتماعی‌ترین و شکننده‌ترین دارایی یک نظام می‌رسیم: اعتماد. تصورِ رایج در میان مردمِ کم‌برخوردار که در ادارات زد و بند است و پزشک با پزشک می‌سازد. خواه دقیق باشد خواه نه، واقعیتی اجتماعی است و آثارِ عینی دارد. روان‌شناسان این وضعیت را درماندگیِ آموخته نامیده‌اند: آن‌که بارها آموخته کوشش بی‌ثمر است، پیش از آزمودن دست می‌کشد. پیش‌بینیِ شکست، شکست را پیشاپیش رقم می‌زند و هر شکایتِ ناگفته، بر سرمایه‌ی بی‌اعتمادی می‌افزاید.

لایه‌ی چهارم، لایه‌ی خویشاوندی است، و شاید بومی‌ترین علتِ این خاموشی. در جامعه‌هایی که پیوندهای طایفه‌ای و خویشاوندی در آن‌ها هنوز شبکه‌ی اصلیِ امنیت و هویت‌اند، اقامه‌ی دعوا علیه یک همشهری تنها اقدامی حقوقی نیست، پارگی‌ای در تاروپودِ اجتماعی است.

مردم‌شناسان می‌دانند که در جوامعِ پیوندمحور، حفظِ هم‌بستگی گاه بر احقاقِ حق مقدم می‌شود، چرا که زیستن در این جامعه بی‌شبکه‌ی حمایتی ممکن نیست. وصلت‌های دیرین میانِ تیره‌ها هر ستیزه‌ای را به کشمکشی خانوادگی بدل می‌کند و هزینه‌ی اجتماعیِ شکایت را چندان بالا می‌برد که بسیاری ترجیح می‌دهند دردشان را در خلوتِ خانه نگه دارند. جامعه‌ای که در آن همه با همه فامیل‌اند، ناخواسته از سازوکارِ بی‌طرفیِ نهادی محروم می‌ماند، زیرا بی‌طرفی به فاصله‌ای نیاز دارد که چنین بافتی نمی‌پذیرد.

اکنون باید نگاه را از خانواده‌ها به سمتِ دیگرِ معادله چرخاند. سکوتِ شاکیان در نظامِ درمان چه می‌کند؟ پاسخ در ادبیاتِ ایمنیِ بیمار روشن است: نظام‌های سالم از خطا می‌آموزند و خطا را از بازخورد می‌شناسند. اگر بازخورد، چه به شکل شکایت، چه گزارش، چه بازبینیِ مرگ‌ومیر، از میان برود، نظام کورمال می‌شود. نبودِ فشارِ پاسخ‌گویی، که رشته‌های مدیریتِ عمومی آن را شرطِ کارآمدیِ هر نهادِ خدماتی می‌دانند، انگیزه‌ی ارتقای مستمرِ دانش و دقت را می‌کاهد. هم‌زمان، جغرافیا نیز سهمی سنگین دارد. خشکسالی، بدیِ اقلیم، و کمبودِ امکاناتِ زیستی و آموزشی و شغلی، کادرِ ماهر و برخوردار از مدارجِ علمی را از پیرامون به سوی مراکزِ برخوردارتر رانده است. آنچه در ادبیاتِ سلامتِ عمومی مهاجرتِ نخبگان و نابرابریِ مکانیِ توزیعِ نیروی انسانی خوانده می‌شود، در این‌جا چهره‌ای عینی دارد. پیرامون آنچه می‌ماند، توانی کمتر است، و آن‌چه از توان نیز باقی است، در مرکزِ اداریِ استان گرد می‌آید. این چرخه بسته است: کیفیتِ کمتر، اعتمادِ کمتر؛ اعتمادِ کمتر، مطالبه‌ی کمتر؛ مطالبه‌ی کمتر، فشارِ کمتر برای کیفیت. جانِ آدمی در این حلقه، تاوانِ چرخیدنِ آن است.

نکته‌ی درخورِ تأمل آن است که هیچ‌یک از این علت‌ها نه اخلاقی‌اند نه فردی. نه می‌توان خانواده‌ی داغدار را به سهل‌انگاری متهم کرد و نه می‌توان همه‌ی کادرِ درمان را به بی‌مبالاتی. آنچه می‌بینیم الگویی ساختاری است: فقر، نابرابریِ دانشی، بی‌اعتمادیِ تاریخی به نهادها، بافتِ پیوندمحورِ اجتماعی، و توزیعِ نابرابرِ منابع، همه همسو عمل می‌کنند تا یک حقِ مسلّم، یعنی حقِ دانستنِ حقیقتِ مرگِ عزیز، به امتیازی برای اندکان بدل شود. این همان چیزی است که جامعه‌شناسانِ سلامت خشونتِ ساختاری می‌نامند: آسیبی که عامل ندارد و همه‌جا هست.

پس چه باید کرد؟ پاسخ در سخنرانیِ اخلاقی نیست، در طراحیِ نهادی است. نخست، کاهشِ هزینه‌ی دادخواهی: مسیرهای ساده، رایگان و در دسترس برای بررسیِ مرگ‌ها و آسیب‌های مشکوک، که بارِ آغازِ پرونده را از دوشِ خانواده بردارد و به نهادی ناظر واگذارد. دوم، نظامِ بازبینیِ خودکار: بررسیِ درون‌سازمانیِ مرگ‌ومیرهای غیرمنتظره، چنان‌که در نظام‌های پیشرفته‌ی درمانی متداول است، بی‌آنکه منتظر شکایت بمانند، زیرا اخلاقِ حرفه‌ای نباید به شجاعتِ داغداران وابسته باشد. سوم، بازسازیِ اعتماد از طریقِ شفافیت: انتشارِ آمارهای تجمیعی و بی‌نام از پیامدهای درمانی، و نهادهای مستقل و محلی برای پذیرشِ گزارش. چهارم، آموزشِ حقوقِ بیمار با زبانی که مردمِ کم‌سواد بفهمند، از راه‌هایی که مردم به آن‌ها اعتماد دارند: مساجد و مدارس و روحانیان و بزرگانِ محلی. و سرانجام، سیاستی جدی برای ماندگاریِ نیروی متخصص در پیرامون، از راه مشوق‌های معیشتی و آموزشی، تا درمان از امتیازِ مرکز به حقِ سراسرِ سرزمین بدل شود.

و این را نیز باید افزود که ایمان به قضا و قدر و مطالبه‌ی پاسخ‌گویی در بنیاد ناسازگار نیستند. سنتِ دینی و اخلاقیِ ما خود، مسئولیتِ انسان در برابر جانِ انسان را با تأکیدی تمام گوشزد کرده است و تسلیم در برابر سرنوشت هرگز به معنای چشم‌پوشی از وظیفه‌ی مراقبت نبوده است. آنچه باید به مردم گفت این است که پرسیدن از چگونگیِ یک مرگ، ستیز با تقدیر نیست. پاسداشتِ جانِ دیگران است.

سکوتِ داغداران را نباید نشانه‌ی رضایت خواند. این سکوت، نوشته‌ای است بر دیوارِ جامعه، به خطی که باید خواندنش آموخت. جامعه‌ای که نمی‌پرسد، شاید نه از بی‌دردی که از بی‌پناهی خاموش است، و نظامی که از او پرسشی نمی‌شنود، بی‌آنکه بداند در تاریکی گام برمی‌دارد. وظیفه‌ی ما، چه در مقامِ نویسنده، چه پزشک، چه قاضی و چه شهروند، آن است که این سکوت را به زبان بیاوریم، پیش از آنکه بهایش را باز هم با جان بپردازیم.

سلطانعلی عابدی

سردبیر

مطالب مرتبط:

اعتبار یک جامعه به مطالبه گرانش هست نه مجیزگویان اصرار به استفاده از مدیران ناکارآمد چیست؟ ما رویایی داریم نقدی بر نوشته صاحب‌نظر بلوچ در خصوص تقسیم استان/ تعریف مرز در دنیای مدرن